序  言

　　本共識適于目前未接受放療、化療或手術(shù)治療，且未處于住院狀態(tài)下的惡性腫瘤患者。包括惡性腫瘤完全緩解、部分緩解、無變化和/或無腫塊的患者。目前，國內(nèi)外仍缺乏針對惡性腫瘤康復期患者的營養(yǎng)管理共識，這在一定程度上影響這類患者的臨床結(jié)局。中國營養(yǎng)學會委托北京協(xié)和醫(yī)院營養(yǎng)科牽頭，聯(lián)合中國疾病預防控制中心、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、北京大學腫瘤醫(yī)院、河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院等單位，按照循證醫(yī)學原則，選擇當前最佳證據(jù)，經(jīng)反復討論修改，最終形成本共識。證據(jù)等級采用牛津循證醫(yī)學中心分級系統(tǒng)。本共識可供各級醫(yī)生、護士、營養(yǎng)（醫(yī)）師、腫瘤營養(yǎng)教育和衛(wèi)生管理專業(yè)人員參考。

第一部分　研究證據(jù)

1 營養(yǎng)篩查及評定

　　對惡性腫瘤康復期患者進行營養(yǎng)風險篩查有利于對營養(yǎng)不良進行早期識別及干預以改善臨床的結(jié)局。篩查工具應具備基于循證醫(yī)學基礎(chǔ)、簡單易行、高敏感性和特異性的特點?？蛇x用營養(yǎng)風險篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002, NRS-2002)等工具。經(jīng)篩查存在營養(yǎng)風險者，應進行營養(yǎng)評定，包括膳食攝入、人體成分、體力活動及主要代謝指標和炎癥指標測定。

2 營養(yǎng)干預的循證基礎(chǔ)

　　惡性腫瘤住院患者一般會接受手術(shù)、放化療、生物靶向治療等治療手段[5]。對出院后患者的營養(yǎng)建議，既要結(jié)合腫瘤治療及機體代謝狀況，還要充分考慮患者基礎(chǔ)疾病情況。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)等相關(guān)指南，均建議惡性腫瘤患者康復期患者應定期至專業(yè)營養(yǎng)（醫(yī)）師處尋求營養(yǎng)建議。經(jīng)調(diào)整后患者仍不能通過日常膳食滿足營養(yǎng)需求時，須加用較高能量密度的口服營養(yǎng)補充劑(oral nutritional supplements，ONS)，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。

3 能量及營養(yǎng)素供給

　　3.1 能量

　　惡性腫瘤康復期患者能量攝入可參考健康人群標準，以25～35 kcal/(kg·d)為起始量。如已存在營養(yǎng)風險，均應給予充足能量以避免進一步的體重下降。如患者存在攝入不足情況，需考慮增加膳食攝入的能量密度。

　　3.2 碳水化合物

　　在體重下降并伴胰島素抵抗者，若碳水化合物較高會加重血糖負荷，進而增加高血糖所致感染風險。故碳水化合物供能應占總能量的40%或更低。對不存在胰島素抵抗者，可參考一般人群標準，碳水化合物供能占總能量的50%～65%。碳水化合物應來源于全谷類食物、蔬菜、水果和豆類等，利于減低腫瘤復發(fā)風險及合并心腦血管疾病風險，對超重或肥胖患者利于降低體質(zhì)量。添加糖可在一定程度上降低患者食欲，減少食物攝入量而導致營養(yǎng)風險。

　　3.3 蛋白質(zhì)

　　增加蛋白質(zhì)攝入可增強患者肌肉蛋白質(zhì)合成代謝。惡性腫瘤患者蛋白質(zhì)攝入應在1.0g/(kg·d)以上，若體力活動下降且存在系統(tǒng)炎癥狀態(tài)，蛋白質(zhì)可增至1.2～1.5g/(k·d)。在腎功能正常者，給予1.5g/（kg·d）蛋白質(zhì)是安全的[18]；但如存在急/慢性腎功能不全，蛋白質(zhì)攝入不應超過1.0g/（kg·d）。優(yōu)質(zhì)蛋白應占總蛋白量的50%以上。

　　3.4 脂肪

　　脂肪供能應占全日攝入能量的20～35%。惡性腫瘤患者可更多利用脂肪酸供能。n-3脂肪酸降低炎癥反應，減少免疫抑制。如存在體重下降并伴胰島素抵抗，可增加中鏈甘油三酯(MCT)供能比，減少碳水化合物的供能比，優(yōu)化糖脂比例。高飽和脂肪可能縮短生存時間，而增加單不飽和脂肪可能延長生存時間。

　　 3.5 營養(yǎng)素補充劑

　　Meta分析表明，營養(yǎng)素補充劑不能改善惡性腫瘤患者全因死亡率，不能降低惡性腫瘤相關(guān)死亡率，不能降低惡性腫瘤復發(fā)風險。值得注意的是，營養(yǎng)素補充劑的臨床研究難度較大，所得結(jié)論尚存在矛盾，需要高水平研究獲得更高強度的證據(jù)。目前認為，在膳食攝入不足或經(jīng)檢查證實存在某類營養(yǎng)素缺乏或不足時，可經(jīng)有資質(zhì)的營養(yǎng)（醫(yī)）師評估后使用營養(yǎng)素補充劑。

　　3.6營養(yǎng)支持

　　對存在營養(yǎng)風險患者應早期啟動營養(yǎng)支持，包括ONS、腸內(nèi)或/和腸外營養(yǎng)。Meta分析顯示，ONS可提高患者生活質(zhì)量并增加體質(zhì)量。對加用ONS 1w以上但營養(yǎng)攝入未獲改善，或攝入量低于推薦量60%持續(xù)1～2 w者，應予腸內(nèi)或/和腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持應遵循階梯治療原則，依次進行營養(yǎng)咨詢、ONS、腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)和全腸外營養(yǎng)。

4 膳食模式

　　肥胖和代謝綜合癥是惡性腫瘤復發(fā)獨立危險因素。惡性腫瘤康復期患者同時也是出現(xiàn)第二腫瘤及其他慢性病的高危人群。大量攝入蔬菜和水果，減少紅肉及加工肉類，選擇低脂乳制品，經(jīng)常食用全谷物食物，選用堅果或橄欖油，利于提高總體生存率。大量攝入紅肉可增加罹患結(jié)直腸癌、乳腺癌及其他惡性腫瘤風險。Meta分析明確，大量攝入蔬菜水果等平衡膳食可降低惡性腫瘤患者心血管疾病風險及全因死亡率。

5 運動和心理治療

　　在腫瘤患者康復過程中，規(guī)律性運動不可或缺。高強度研究證據(jù)提示，規(guī)律性運動利于降低各類惡性腫瘤復發(fā)風險。通過心理調(diào)控使惡性腫瘤患者獲得良好心理狀態(tài)對綜合治療有確定性效果。

第二部分 推薦意見

1 營養(yǎng)篩查及評定

　　●應對所有惡性腫瘤康復期患者定期進行營養(yǎng)篩查，判斷是否存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良。(A，2a)

　　●對可能存在營養(yǎng)風險者，應進行營養(yǎng)評定，對膳食狀況、代謝指標、人體成分、肌肉狀況、體能狀況及系統(tǒng)性炎癥的程度等進行定量評價。(B，2b)

2 循證基礎(chǔ)上的營養(yǎng)干預

　　●惡性腫瘤康復期患者應定期接受有資質(zhì)的營養(yǎng)（醫(yī)）師的建議。(A，1a)

　　● 惡性腫瘤康復期患者應在有資質(zhì)的營養(yǎng)（醫(yī)）師建議下，避免或減輕營養(yǎng)素缺乏或不足，逐漸達到并維持合理體重，保持機體適宜瘦體組織及肌肉量。(A，1a)

　　●惡性腫瘤康復期患者接受營養(yǎng)支持可減少營養(yǎng)相關(guān)不良事件或疾病發(fā)生風險，最大程度提高生活質(zhì)量。(A，1a)

3 能 量 及 營 養(yǎng) 素 供 給

　　3.1能量

　　●惡性腫瘤康復期患者的能量推薦可參考健康人群標準及患者體力活動狀況等，予以25～35kcal/kg/d，再根據(jù)患者實際能量需求進行調(diào)整。(C，4)

　　●如存在攝入不足，需考慮提高膳食攝入的能量密度。(A，2a)

　　3.2碳水化合物

　　●惡性腫瘤康復期患者，如不存在胰島素抵抗，其比例應為50%～65%；如存在胰島素抵抗，碳水化合物供能應占總能量40%或更低(B，2b)。

　　●在胃腸功能允許的條件下，應增加全谷物食物、蔬菜和水果攝入，限制添加糖攝入。(B，2b)

　　3.3蛋白質(zhì)

　　●肝腎功能無明顯異常者，應攝入充足蛋白質(zhì)，達到1.0～1.5g/(kg·d)。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應占總蛋白量的50%以上。(B，2b)

　　3.4脂肪

　　●如不存在胰島素抵抗，膳食脂肪供能應占全日總能量20%～35%。如存在胰島素抵抗，可在保證必需脂肪酸供應的基礎(chǔ)上，增加MCT供給；并減少碳水化合物的供能比，優(yōu)化糖脂比例。(B，2b)

　　●應限制飽和脂肪攝入，增加n-3多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入。(B，2b)

　　3.5 營養(yǎng)素補充劑

　　●經(jīng)均衡膳食攝入必需的各類微量營養(yǎng)素，無必要時不盲目使用營養(yǎng)素補充劑。(B，2a)

　　●在膳食攝入營養(yǎng)素不足，或經(jīng)生化檢查或臨床表現(xiàn)證實存在某類營養(yǎng)素缺乏或不足時，可經(jīng)有資質(zhì)的營養(yǎng)（醫(yī)）師評估后使用營養(yǎng)素補充劑。(D，5)

　　3.6營養(yǎng)支持

　　●存在營養(yǎng)風險的患者應及時就診于有資質(zhì)的營養(yǎng)（醫(yī)）師，經(jīng)營養(yǎng)咨詢加強膳食營養(yǎng)供給，必要時加用口服營養(yǎng)補充（ONS）或特殊醫(yī)學用途配方食品。如膳食攝入未改善營養(yǎng)狀況，或未滿足60%目標能量需求超過1周，可依次選擇腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。(B，2b)

4 膳食模式

　　●惡性腫瘤完全緩解患者食物應多樣化，多吃新鮮蔬果和全谷物食品，攝入充足的魚、禽、蛋、乳和豆類，減少紅肉，限制加工肉類攝入。(B，2b)

　　●惡性腫瘤完全緩解患者如存在早飽、納差等癥狀，建議少量多餐，減少餐時液體攝入。餐間補充水分。(B，2b)

5 運動和心理治療

　　●惡性腫瘤康復期患者可在專業(yè)人士指導下選擇適合自身特點的規(guī)律性身體活動，并遵循循序漸進原則。(A，2a)

　　●對惡性腫瘤康復期患者的心理問題應及時應用心理療法進行干預。(A，2a)

來源：中國營養(yǎng)學會

http://www.cnsoc.org/latesachie/82170120251.html